Solicitud de Inscripción

Fecha de Solicitud: 31-oct-2014
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(*) Apellido Paterno:
(*) Apellido Materno:
(*) Documento de Identidad:  D.N.I.   L.E.   L.M.   Pasaporte   Otro  

(Número de documento de identidad)

(*) Nombre de Usuario: para el acceso a la intranet
Solo letras (a-z), números (0-9) y raya (_).
Ej: amateon, a_mateon, arturomn (nombre de usuario del Señor Arturo Mateo Napa).
(*) Correo Electrónico:
(*) ¿A que grupo
desea pertenecer?:
(*) Motivo por el cual
se inscribe en el Grupo de la intranet:

Máximo 240 caracteres

(*) Centro de Labor:  Sede Central   DRE   UGEL   Institución Educativa   Otro  

(Nombre del centro de labor)
(*) Dirección: Departamento  
Provincia         
Distrito            

(Av./Calle/Psj./Otros)
(*) Teléfono: Anexo:

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(*) Pregunta de seguridad:
(*) Su respuesta: